（別紙２）

実際に提出される日をご記入ください。

秋田県産業振興プラザ利用許可申請書
（創業支援室）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 令和元年　月　　日

　　公益財団法人あきた企業活性化センター　理事長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　秋田市山王三丁目１番１号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　秋田県庁第二庁舎３階Ａ‐〇
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　株式会社　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表取締役　　　　　　     印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(団体にあっては、名称及び代表者の氏名)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話  ０１８－〇〇〇－〇〇〇〇

　　次のとおり秋田県産業振興プラザの施設を使用したいので、申請します。	

	
 利 用 施 設	　第一希望　創業支援室　　Ａ ・　Ｂ
　第二希望  創業支援室　　Ａ ・　Ｂ
　　　　　（Ａ又はＢに○をしてください）　　　	
　	
	
 利 用 目 的			
	
 利 用 期 間	
令和元年　月　日から令和２年　月　日まで		
	
使 用 人 員	
　　　人		
	
納 税 状 況	
　別紙１２のとおり